1.疼痛的概念

疼痛的研究最早可以回溯到西元前三世紀的亞里士多德。以他的理論來說疼痛不是「感覺」,而是從心臟發出的不愉快的「感情」。在他的著作De anima靈魂論提到,五感並不包含疼痛。只包含視覺、聽、嗅、味、觸。

在1979年時在國際疼痛研究協會(International Association for the Study of Pain)的網站當中對於疼痛的定義如下

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

翻ㄧ翻是「不愉快的情感或感覺上的體驗,伴隨著實質上或潛在性的組織傷害,或被描述的類似傷害。」

記得,疼痛永遠是主觀的。就算沒有組織傷害,就算你認為那並非是造成疼痛的原因,對方說他很痛,那就是疼痛。

2.疼痛控制原則

WHO的疼痛控制指針裡面有三大重點。

  1. By PO(口服)
  2. By clock(定時)
  3. By ladder(依藥物強度)

病人能口服則口服,依照時間定時服用(Q6H、Q8H、Q12H),依疼痛控制的強度弱的藥物開始給予。

2-1.疼痛階梯(Pain Ladder)

順序 藥物名稱
1st(止痛效果最弱) acetaminophen
2nd(Non-opioid) NSAIDs, Cataflam, Ketorolac, Diclofenac, Sulindac, Ponstan, Indomethacin(topical use)
3rd(Weak opioid) Tramadol, demerol, Ultracet(Tramadol + Acetaminophen), dynastat(強效COX-2 inhibitor, 不是weak opioid)
4th(Strong opioid)(止痛效果最強) Morphine, Fentanyl, Hydromorphine, Oxycodone

通常,會從止痛效果最弱的acetaminophen開始給予。期待藥效足以抑制疼痛感的時候,有時會以直接從NSAIDs或是直接從ultracet給予。比如說膝關節置換手術後的疼痛感,會直接從ultracet給予。

疼痛控制的扶助性藥物有

  • Benzodiazepines(BZD)
  • Tricyclic antidepressants(TCA)
  • Anticonvulsant
  • Steroid
  • Biphosphonate(ex.用在bone metastasis)
  • Anxiolytics
  • muscle relaxant

可以搭配著原有的止痛藥,也會有緩解的效果。

3.疼痛性質

疼痛的性質可以分為三樣,軀體性疼痛somatic pain,內臟性疼痛visceral pain和神經性疼痛neurogenic pain。

3-1.軀體性疼痛與內臟性疼痛

比較軀體性與內臟性疼痛,軀體性疼痛通常可以指出痛點,例如在美工刀畫過手指時,就算眼睛沒看也清楚哪裡被劃開。然而內臟性疼痛是瀰漫性的疼痛。比如說心肌梗塞造成的內臟性疼痛會被描述成一大塊石頭壓在胸口的悶痛。痛的性質在兩者之間也大不相同,軀體性疼痛是尖銳,灼熱,脈動性的疼痛感;內臟性疼痛的性質是悶痛,然而痛點不一定會反應真正出問題的地方。心肌梗塞會有下巴痛,左手痛也是這個原因。

軀體性疼痛可以先用NSAIDs來治療,因為acetaminophen解熱的效果強,但在消炎止痛上面效果就比較遜色些。注意,NSAIDs會造成腸胃道症狀以外,也會讓腎臟血流量降低有可能會造成急性腎衰竭。慢性腎臟病的人千萬不能輕易的給。muscle relaxants對肌肉骨骼系統的疼痛也有幫助,可以扶助性的給予。如果真的無法止痛,就使用tramadol或是其他opioid類的藥物吧!

內臟性疼痛的重點是,千萬不要還沒釐清原因前,不能輕易止痛!內臟性疼痛可能是重大的求救訊號,不能成功止痛而沾沾自喜,雖然抑制住疼痛,卻沒發現生命跡象也漸漸變差。診斷後也找不到疼痛的原因而且也沒有生命危險的狀況下才可以進行症狀治療。

3-2.神經性疼痛neurogenic pain

神經性疼痛可以包括阻血後的暫時性缺血造成的疼痛感。例如趴睡後腳麻,或是手臂的麻木感等。神經性疼痛還可以細分為神經障礙性疼痛neuropathic pain。在這裡主要論及神經障礙性疼痛。

神經障礙性疼痛是中樞神經或是周邊神經損傷或機能異常造成的疼痛感。也可以包括藥物或放射治療造成的神經疼痛。

周邊神經的損傷可能是壓迫、脫髓鞘、糖尿病、帶狀皰疹後遺症或外傷等,造成神經系統的remodeling,使對化學訊號物質的過度敏感化。中樞神經的損傷主要因缺氧、外傷、多發性硬化症帶來的疼痛。

神經障礙性的疼痛在神經受到損傷後立即出現,或是隔一段時間才出現。通常都在兩三個月以內。有時不會侷限在損傷部位。病人形容其疼痛感、被針刺、被切碎、麻木感、灼熱感、隱隱作痛,甚至形容被火燙的鐵棍烙印。疼痛模式千差萬別。

治療藥物可以用Calcium channel alpha 2 delta ligands(pregabalin, gabapentin)、 SNRIs(duloxetine, venlafaxine)、TCAs(amitriptyline, nortriptyline)。以下供參考。

藥物名稱
1st line Calcium channel alpha 2 delta ligands(pregabalin, gabapentin), SNRIs(duloxetine, venlafaxine), TCAs(amitriptyline, nortriptyline)
2nd line 1st line + weak opioids(tramadol etc.)
3rd line 1st line + opioids(fentanyl, morphine, oxycodone etc.)

4.嗎啡類藥物使用量轉換

癌症病人或是腫瘤多處轉移的末期病人很難用嗎啡類藥物以外的藥物來緩解疼痛。代表性的藥物是嗎啡。嗎啡沒有Ceiling effect,給多少就有多少效果。不受腎臟代謝,只受肝臟代謝,給藥時注意呼吸頻率然而要給軟便劑。解毒劑是naloxone,一使用下去病人據說會痛到跳起來,萬不得已才使用吧!

Morphine給藥方式的使用量轉換如下表

給藥方式 效力(potency) 劑量(dose)
PO 1 6
SC/IM 2 3
IV 3 2

比如說病人用SC 120mg/day 的劑量才能疼痛控制,改成口服就需要240mg/day的量去疼痛控制。因為皮下注射(SC)的Morphine效力是口服(PO)的兩倍,所以口服要改成兩倍的劑量才可以有效控制病人的疼痛。

4-1.Rescue dose

Rescue dose是已經在疼痛控制中的病人有Breakthrough pain的時候使用。Breakthrough pain的定義為VAS score>3分,疼痛控制的目標是將Breakthrough pain降到一天三次以內。一天超過三次則增加一天的劑量。

Rescue dose 為 Daily dose的1/6劑量。

ex.
daily dose 80mg => rescue dose 13mg
daily dose 300mg => rescue dose 60mg
daily dose 120mg => rescue dose 20mg

以此類推。Rescue dose 給藥三十分鐘後要評估效果。

4-2.Fentanyl patch

Fentanyl patch是外用貼片,分為大片小片兩種。貼在皮膚上使用,例如背、腹、手臂、大腿等。Fentanyl patch 可漸漸釋放劑量,一天就貼三天。因為需要透過皮膚慢慢吸收,所以他止痛效果的時間比較慢,要注意一下。口服Morphine與fentanyl貼片轉換如下

Fentanyl 25mcg/h/patch = Morphine 60mg/day PO
Fentanyl 12mcg/h/patch = Morphine 30mg/day PO

大片的是25mcg,小片是12mcg。發揮作用需要六小時左右,可以用Ultracet或是Morphine來撐發揮效果之前的六小時。

4-3.其他藥物轉換

藥物 途徑 單位 當量(Morphine 10mg)
Codeine PO 30mg Morphine 0.5#
Oxycodone PO 10mg Morphine 1.5~2#
Tramadol PO 50mg Morphine 1#
Tramadol IV 100mg Morphine 3#
Demerol IM 50mg Morphine 2#
Ultracet(複方) PO 37.5/325mg Morphine 1#

解除緩解病人的痛苦,是我們身為醫者的任務。

值得注意的是,疼痛控制上比較困難的是調整劑量與止痛藥物轉換。在這時候常常病人的疼痛會難以控制。疼痛控制的好,可以改善活動度、食慾還有睡眠來改善生活品質。希望可以這一篇文章,多少對於大家有幫助。