我之前照顧過一個病人,腦膜炎的症狀有時並不是那麼典型。這篇是把我之前做的報告移植過來的,盡量補上了文獻參考,希望對各位臨床或報告有所幫助。

1.腦膜炎風險因子(Meningitis risk factor)

下列十群是得更小心把腦膜炎納入鑑別診斷的過去病史。

  1. Head trauma/surgical history
    中樞神經外面,包著頭骨軟組織等層層保護。保護層被破壞後更容易受到病原體的侵襲,比如說頭顱手術,開脊椎手術等。
  2. s/p splenectomy
    切除脾臟的病人免疫力會降低。
  3. Chronic kidney disease(CKD)
    慢性腎臟病的人免疫力不是很好,尤其洗腎的病人普遍免疫力更弱,也容易受到MRSA等抗菌病原的感染。
  4. Immunodeficiency
    就是免疫不全…
  5. Liver cirrhosis
    肝硬化的病人,免疫力也會不好。感染的機率也會比正常人還高些。
  6. DM
    血糖會將免疫細胞的表面蛋白糖化,使其無法正常發揮功能,也是容易感染的組群之一。
  7. Infant
    小朋友的免疫力是不像青壯年有那麼好的抵抗力。
  8. Elderly
    老人家共病多,整體生理功能逐漸退化中。
  9. Malnutrition
    營養不足的病人就等同於材料不夠。當然免疫系統也會受到影響。
  10. cholangiocarcinoma
    高危險群還有提到其他癌症,但將cholangiocarcinoma首屈一指。

2.腦膜炎三表徵(Meningitis triad)

腦膜炎常見的表徵有三個,英文叫做Meningitis triad。如果有這三表徵的病人就可要非常注意了。

  1. 頭痛 Headache(50%)
  2. 發燒 fever(pediatric 85%, adolescent 97%)
  3. 後頸僵硬 neck stiffness(80%)

其他的伴隨症狀(Associated symptoms)有噁心嘔吐(vomiting, nausea, 30%), 畏光(photophobia), 意識不清(conscious disturbance), 還有其他神經學症狀。年齡比15歲還大,加上沒有腦膜炎三表徵的病人,腦膜炎的可能性大概可以被排除。敏感度為100%。(Attia et. al. JAMA, 28 (2) : 175-181, 1999)

後頸僵硬(neck stiffness)的敏感度為82~99%。(Arch Intern Med, 157 : 425-430, 1997)
另外一篇論文說後頸僵硬(neck stiffness)的敏感度是30%,特異度是68%。所以有neck stiffness的病人還是評估其他狀況斟酌一下吧。

3.Brudzinski sign 與 Kernig sign 管不管用?

腦膜炎的PE無非就有兩個。課本裡面都會教這兩個sign, Brudzinsiki sign與 Kernig sign。但這兩個PE到底管不管用呢?在Clin Infect Dis, 35 : 46-52, 2002裡面寫說,敏感度5%而已,特易度為95%!所以說陽性結果也不要輕易排除腦膜炎(meningitis)以外的可能性。如果陰性結果,沒有腦膜炎的機率還高些,所以拿來排除比較好用。

Brudzinski sign的做法:讓病人平躺,手腳伸直平方為起始姿勢。將病人的頸部突然前屈後,觀察股關節與膝關節有無屈曲。如果有就是陽性。確定病人頭頸部沒有問題後才可執行。

Kernig sign的做法:讓病人平躺,股關節膝關節屈曲,腳掌貼地為起始姿勢。將病人膝關節伸直,如有強大的阻力或是頸部前屈為陽性。

4.小兒與老年腦膜炎(Pediastric and geratic meningitis)

老年人的腦膜炎症狀並非典型。在Geriatrics, 52 : 43-55, 1997的結果裡,老年人的後頸僵硬(neck stiffness)的偽陽性率為30%。想一想也正常,老年人退化,會有頸部僵硬的問題。那麼要如何在急診或病房裡判斷老年人的腦膜炎呢?腦膜炎的老年人比較常見的症狀為意識不清。所以如果有意識不清的老年人,腦膜炎得納入鑑別診斷之中。

jolt accentuation是非常有用的方法。jolt accentuation是將病人的頭部搖晃,觀察頭痛情形有沒有嚴重的方式。敏感度是驚人的100%,特異度為54%。診斷腦膜炎的陽性概似比(positive likelihood ratio)為2.2,陰性概似比(negative likelihood ratio)為0。是一個非常有用的方式。如果媽媽在抱著搖晃安撫時,小嬰兒哭得越慘,反而平放時比較安靜時要小心。因為媽媽正在做jolt accentuation一樣的事情。尤其是出生三個月以內的小朋友。

在年輕的病患當中,末梢血液檢查可能對腦膜炎沒有什麼幫助。只有腦脊髓液的檢查是最可靠的檢查。 (Ann Emerg Med, 41 : 206-214, 2003)

5.腦脊髓液CSF判讀

細菌性腦膜炎Bacterial meningitis finding 其他鑑別診斷
LP OPEN PRESSURE >180mm 考慮結核菌
CSF WBC >1,000 /ul 5~1000/ ul => 考慮細菌性,病毒性,還有HSV感染
<30/ ul => 考慮病毒性腦膜炎
PMN/Mo PMN>80% (if Mo 比較優勢 => 病毒性,結核菌,黴菌性) 變異性很大,不是很可靠(Ped. 105 : 316-319, 2000)

一般來說,病毒性腦膜炎24小時以內PMN會優勢,然後在再來Mo 比較優勢

PROTEIN >500 mg/dL >500 mg/dL => 得同時考慮結核菌

>150 mg/dL => 細菌性,病毒性,梅毒性等等

SUGAR <40 mg/dL <10mg/dL => 考慮細菌性,結核菌,黴菌性細菌性腦膜炎有 50%也會顯示正常sugar
CSF SUGAR / BLOD SUGAR <25~30% 細菌性,結核菌,黴菌性。
GRAM STAIN + (60~90%) 看細菌數量
CSF CULTURE +(70~85%) 下了抗生素,低於50%!,所以要在給抗生素前
ANTIGEN 50~100%

PMN是顆粒性白血球(Polymorphonuclear granulocyte/leukocyte)

Mo是單核球(Monocyte)