1.模擬案例

夜晚七點,八歲男童與母親來到了急診。男童看起來非常虛弱。主訴為咽喉痛,一量體溫高達39度。白天時有去診所,據說領了抗生素。比較奇怪的是,一直在流口水,也沒有咳嗽。觀察口腔內的時候,忽然發現男童SpO2迅速降到80%,還在繼續往下掉,病童逐漸意識模糊!緊急狀況,為了確保氣道,喉頭鏡一下,看到腫的乒乓球般的喉頭蓋(會厭),要如何插管…

2.急救順序CAB還是ABC?

一般而言兒童或成人急救的順序是CAB,但這個病童明顯是Airway的問題,所以最佳的狀況是從氣道(Airway)下手!

ABC解釋:A是Airway(氣道);B是Breath(呼吸);C是CPR(胸部按壓)

病童SpO2迅速降到80%,往下掉的時候任誰都會緊張。

如果懷疑是急性會厭炎(acute epiglottitis),首先預想最糟糕的情境—準備氣切的心理準備!有些人可能覺得太誇張了,但對這種緊急狀況來說,氣切就是你的最後絕招元氣彈。(漫畫七龍珠的男主角悟空的大絕招)如果龜派氣功打不死,那就該考慮用到元氣彈啦!

如果狀況允許,請照一張頭頸部側面X-ray,看有沒有特徵性的thumb sign!(Ann Emerg Med, 30 (1): 1-6, 1997) (Ann Emerg Med, 19 (9): 978-982, 1990)但thumb sign的敏感度(sensitivity)40%,特異度(Specificity)75%,不是太高。如果臨床上有點像還是要keep in mind是急性會厭炎(acute epiglottitis)!

3.是哮吼(croup)?!還是急性會厭炎(acute epiglottitis)?

哮吼(croup)90%是病毒感染,通常症狀治療就可以治療。急性會厭炎(acute epiglottitis)而是會死人的嚴重細菌感染。

急性會厭炎(acute epiglottitis)蓋住聲道所以聲音會有點悶悶的,就像蓋住棉被一樣的聲音,又被稱作是muffled voice;哮吼(croup)是屬於聲帶以下(subglottis)的發炎,臨床症狀會有一直強力的咳嗽,barking cough。頸部正面X-ray會呈現steeple sign,類似筆尖的氣管,但這個表徵跟嚴重沒有什麼關連。

急性會厭炎(acute epiglottitis) 哮吼(Croup)
全身狀態 因為無法吞嚥口水,口水一直流。前傾姿勢居多。

病人很安靜虛弱,通常高燒。

比較有精神。

發燒不一定 ,特徵是咳嗽的很嚴重。barking cough。

年齡 2~6歲,全年齡層。 6個月到3歲。
感染源 細菌感染,聲帶以上的感染。 病毒感染,聲帶以下。
症狀 喉嚨很痛,聲音變悶(muffled voice)。

無法吞口水,比較少咳嗽。

劇烈的咳嗽。

Barking cough。

X光檢查 thumb sign(側面X光片) steeple sign(正面X光片)
治療 抗生素,確保氣道。 Dexamethasone(0.6mg/kg, 最大劑量10mg IM PO)

吸入racemic epinephrine(0.05 mL/kg 最大劑量0.5 mL)
或吸入L-epinephirine(0.5 mL/kg 最大劑量5 mL)。 注意濃度與吸入時間。

其他 會有喉頭的壓痛。

4.急性會厭炎(acute epiglottitis)的氣道救援

用喉頭鏡看,可以看到腫的乒乓球大小的會厭。如果難插管千萬不要硬插!

  1. 有時還是可以看到有針孔般的氣道。將氧氣開到100%,用Ambu bag把空氣壓進去吧。但別忘了,空氣會往容易的地方跑,所以記得要用Selick maneuber去壓著食道,不要讓空氣跑到胃裡面。
  2. 嘗試插管。拿比較細的stylet,讓stylet的頭跑出endotracheal tube一點點。用這個露出來的頭直接插到氣道的針孔。再把stylet當作是guidewire,將endotracheal tube插到裡面。可能會出血,但如果成功將endotracheal tube,那就算出點血也還好。
  3. 氣管插管失敗的話,就使出HFJV(High frequency jet ventilation)。如果是小兒的話就用在cricothyroid ligament插入。然後用ambu bag用高頻率的壓送高濃度氧氣進去。雖然會CO2 retension,但可以維持十五分鐘到半個小時,在這時間趕快請求支援。
  4. 你的元氣彈,氣切來啦!Cricothyroidectomy!!抓好解剖landmark之後,千萬不要放手啊!!

5.參考文獻

  1. Fowler RA, Pearl RG. The airway: emergent management for nonanesthesiologists. West J Med. 2002 Jan;176(1):45-50.
  2. Butler KH, Clyne B. Management of the difficult airway: alternative airway techniques and adjuncts. Emerg Med Clin North Am. 2003 May;21(2):259-89.